Aanmeldformulier Dagbesteding Zomerland

Hieronder vindt u de digitale versie van ons aanmeldformulier. U kunt dit formulier gebruiken om uw aanmelding sneller te laten verlopen. Dit formulier kunt u alleen gebruiken ten behoeve van de aanmelding bij Dagbesteding Zomerland. Dit formulier kunt u niet gebruiken voor het aanvragen van WLZ of WMO.

Kijk op onze documenten pagina voor overige documenten of documenten die u kunt downloaden en uitprinten.

Documenten pagina


    1: GEGEVENS CLIENT

    Achternaam, voorletters
    Roepnaam
    Geboortedatum
    Geslacht
    Adres
    Postcode
    Woonplaats
    Telefoonnummer
    Mobiel nummer
    E-mailadres
    Juridische status
    Indien overig:
    BSN*
    Beperking

    * BSN is noodzakelijk voor het aanmaken van een digitaal dossier


    2: GEGEVENS WETTELIJK VERTEGENWOORDIGER

    Achternaam, voorletters
    Geslacht
    Adres
    Postcode
    Woonplaats
    Telefoonnummer
    Mobiel nummer
    E-mailadres
    Relatie tot client
    U kunt meerdere keuzes maken met [CTRL] toets ingebrukt.


    3: GEGEVENS AANMELDER

    Achternaam, voorletters
    Geslacht
    Telefoonnummer
    Mobiel nummer
    E-mailadres
    Relatie tot client
    Met wie kan contact opgenomen worden
    over deze aanmelding?


    4: BESCHIJF KORT DE REDEN VAN AANMELDING EN DE MOTIVATIE VAN DE CLIENT

    Motivatie


    5: HOE IS DE FINANCIERING GEREGELD

    welke ZZP? formulier WLZ-PGB
    formulier WMO-PGB
    omschijving geregelde financiering:
    nog in aanvraag bij:


    6: AANWEZIGE RELEVANTE INFORMATIE


    7: AKKOORDVERKLARING AANMELDING

    Hierbij verklaart ondergetekende het formulier naar waarheid te hebben ingevuld en akkoord te gaan met de aanmelding voor bemiddeling en geeft hierbij toestemming om de informatie te delen met medewerkers binnen de organisatie die direct betrokken zijn bij de vraag. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld, conform de wet AVG (Algemene verordening gegevensbescherming).

    Akkoord client
    (12 jaar of ouder)

    Indien van toepassing:

    Akkoord wettelijke
    vertegenwoordiger 1
    Akkoord wettelijke
    vertegenwoordiger 2